Annals del Sagrat Cor
Anuncio
Annals del Sagrat Cor Fundat l’Any 1993 Vol 11, núm. 1 Febrer-Juny 2005 EDITORIAL 100 anys de l’Aliança, 125 anys del Sagrat Cor . . . . Projecte Annals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 La visita del metge. Roser Bofill . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmacopea andino-amazónica. Josep Mª Puigdollers, Luis Medina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORIGINALS HOMENOTS Influeix la topogràfia de l’ictus en la presència de trastorns respiratoris del son? M. Bonnin, O. Parra, A. Arboix, L. Garcia, C. Martínez. J.A. López . . . . . . . Alteraciones neuropsicológicas en los infartos cerebrales de tipo lacunar. Marta Grau-Olivares, Adrià Arboix, David Bartrés-Faz, Carme Junqué . . . . . . . . . . Hemorragias en lóbulos cerebrales: estudio de 97 pacientes. Adrià Arboix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El precio de la salud en dispensación ambulatoria. M. Aguas Compaired, M. Pons Buso, F. Aguilar Pérez, M. Martínez Sogues, B. Eguileor Partearroyo . . . . . . . ¿Se pueden cambiar los hábitos de prescripción de antibióticos restringidos? M. Martínez, F. Aguilar Pérez, R. Coll Colell, M. Pons Busom, M. Aguas, B. Eguileor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suplementos de nutrición enteral, ¿complementos o sustitutos de la dieta? M. Martínez1, M. Pons, M. Aguas, N. Roca, MT. Vidal1, B. Eguileor . . . . . . . . . . Jordi Sans Sabrafen. Laure Molins . . . . . . . . . . . . . . . Dr. Sans Sabrafén, mestre de mestres. Jordi Delás . . 5 6 6 7 8 12 16 17 MONOGRÀFIC. LA FIGURA DEL MESTRE La figura del maestro. Eduardo Basilio . . . . . . . . . . . Salid... y preguntad. Antonio Segade . . . . . . . . . . . . . Semblança biogràfica del Dr. Joan Agusti i Peypoch. Joaquin Camarasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Victor Salleras. Enric Gil de Bernabé . . . . . . . . . . . . . 17 18 COMITÈ D’ETICA ASSISTENCIAL . . . . . . . . . . . Testament vital. Document de voluntats anticipades 22 Document de discusió i recomanacions davant la prescripció a pacients que són menors d’edat de “la píndola de l’endemà” (contracepció d’emergència) . . . . . . . 19 20 23 BIBLIOGRAFIA 9 ARTICLES ESPECIALS Un dia qualsevol en un hospital de Managua. Joan Brasó . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 10 Accés lliure a la bibliografia científica. Mª José Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AGRAÏMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 27 Annals del Sagrat Cor Vol 11, núm. 1 Juliols 2005 L’Acadèmia dels Annals Cayetano Alegre Marcet, reumatologia Cayetano Alegre de Miquel, reumatologia August Andrés, cirurgia Joan Barceló, radiodiagnòstic Juan Luis Batalla, urologia Manolo Framis, cirurgia plàstica Josep Maria Puigdollers, medicina interna Víctor Salleras, cirurgia Coordinació Mª José Sànchez Cap de Redacció: Jordi Bel Redactors: Toni Rivas, Miquel Delás Consell Editor: Margarita Aguas, farmàcia Jamil Ajram, pediatria Rosa Antón, cirurgia José Vicente Aragó, digestivo Adrià Arboix, neurologia Jordi Argimón, medicina interna, Xavier Arroyo, medicina interna Javier Avila, urologia Miquel Balcells, neurologia J. Ballesta, cirurgia plàstica Santi Barba, cirurgia Núria Barrera, medicina de familia Eduardo Basilio, cirurgia Siraj Bechich, medicina interna Xavier Beltrán. cirurgia vascular Antoni Bosch, cirurgia Joan Brasó, medicina intensiva Jesús Broto, cirugía pediátrica Encarna Campañá, medicina intensiva Eleuterio Cánovas, otorrinolalringol, Amadeo Carceller, oftalmologia Enric Carral, medicina interna Rosa Carrasco, endocrinologia José Luis Casaubon, med intensiva, Margarita Centelles, oncologia Rosa Coll, medicina interna María José Conde, radiologia Emili Comes, neurologia Frederic Dachs, traumatologia Jordi Delás, medicina interna Vicente De Sanctis, anestèssia Dani Dinarés, otorrinolalringologia Francesc Fernández, medicina interna Javier Foncillas, cirurgia Caterina Fornós, medicina interna Mª Jesús Gago, med interna, urgències Rosa García-Penche, infermeria Enric Gil de Bernabé, cirurgia Pilar Girón, pneumologia Marta Grau, neuropsicologia Irene Hernández, pneumologia Luis Hernández, neurocirurgia Maribel Iglesias, dermatologia Albert Isidro, traumatologia Eduardo Irache, psiquiatría Joan Carles Jordà, infermeria urg Fani Labori, anestèssia Yolanda López Pernas, med interna Juan Martín Zárate, digestivo Carles Martínez, pneumologia Joan Massons, neurologia M. Mateo, anestèssia Eduard Mauri, radiologia. Ignasi Machengs, oncologia Juan Carlos Martín, cirugía pediátrica Luis Medina, medicina interna Núria Miserachs, microbiologia Carles Miquel, cirurgia vascular Laure Molins, cirurgia toràcica Sebastià Monzó, hematologia César Morcillo, medicina interna Montserrat Oliveres,neurologia Marcelí Panisello, cirurgia Olga Parra, pneumologia Antoni Pelegrí, nefrologia Luis Manuel Pérez Varela, neurocir Angel Plans, salut laboral Carles Pons, cardiologia Montserrat Pons, farmàcia Carme Prat, traumatologia Marina Puig, endocrinologia Carles Pujol, salut laboral Núria Queralt, infermera Vicenç Querol, radiologia Núria Roca, medicina interna Assumpta Ros, otorrinolalringologia Vicenç Ros, cirurgia plàtsica Francesc Rosell, medicina interna Jesus Sacristán, urologia Rosario Salas, medicina interna Montse Salleras, dermatologia Elisabeth Sánchez, medicina interna Manuel Sánchez Regaña, dermatol Agustí Segura, cirurgia Ricard Solans, medicina intensiva Juanjo Sopeña, pneumologia Dolors Sort, medicina interna Marisa Surroca, endocrinologia Cecilia Targa, neurologia Pere Torras, medicina interna Pau Umbert, dermatologia Neus Vall, infermeria salut laboral Ignasi Valls, ginecologia Gonzalo Vidal, cirurgia toràcica Impressió digital: gama, sl Arístides Maillol, 9-11 [email protected] ISSN: 1695-8942 D.L.: B-3794-93 [email protected] ANNALS DEL SAGRAT COR EDITORIAL 100 anys de l’Aliança, 125 anys del Sagrat Cor L’any passat, el 2004, amb notable discreció, la institució Aliança va complir 100 anys. Una edat força important, en consonància amb els 125 que va complir l’Hospital del Sagrat Cor. Aquestes celebracions sense cap dubte porten satisfaccions a la societat que ha vist desenvolupar i mantenir-se aquestes institucions. Per això seria bo pensar amb la creació d’un arxiu històric d’aquestes institucions on es pogussin consultar els fets més interessants d’aquests més de 100 anys. Seria un reconeixement i el desig d’aprenentatge a partir del que ha passat. Treure’n conclusions i no caure en l’oblit, a la vegada que mirar endavant. Hi ha, sens dubte, projectes econòmics, en el context de la més que agitada trajectòria dels darrers 15 anys, però cal recordar que aquestes dues entitats estan inserides en l’entramat social català de les institucions sense ànim de guany i al servei de la població. Quin ha de ser el paper de l’Aliança i l’Hospital del Sagrat Cor? Sense cap tipus de dubte la comunitat de pacients i de professionals volem la seva continuïtat. En el moment actual es pot garantir que hi ha un molt bon nivell de professionals, com a resultat d’una notable experiència. El pes assistencial recau amb una generació que ha progressat de forma conjunta i que coneix bé el que s’ha de fer. I, a la vegada, hi ha un especial forma de treballar, de relació. Com a resultat d’una trajectòria social, de bonhomia i fins i tot filantropia, d’una adequada grandària dels centres, es respira un especial estil i forma de relació que, en línies generals, aconsegueix un adequat tracte humà. Pacients i professionals tenen una notable fidelitat, que recull una vinculació a una cert part dels cent anys d’història anteriorment esmentats. Evidentment, la primera i lògica preocupació és la continuïtat, però cal anar endegant el debat sobre el paper que Hospital, Aliança haurà de tenir en el present, en el futur. Un debat en el que administradors i administracions, professionals, pacients i la societat en general tenen molt a dir. Des dels Annals propiciem el debat. I ja d’entrada amb el compromís amb una assistència de qualitat, sense oblidar els altres dos encàrrecs de docència i recerca. Hi ha la voluntat de desenvolupament en aquestes àrees, però també cal la infrastructura necessària, fins i tot per accedir a fons per a seguir desenvolupant àrees de reflexió i recerca. Totes aquestes iniciatives que en part o totalment tanta gent assumiria, constitueixen també el Projecte Annals. Algunes d’aquestes tasques ja s’estan portant a terme, però sens dubte cal una adecuada infrastructura i coordinació. També en aquest número També en aquest número importanat orgiinals presentats a congressos. A destacar la volguda cerca de l’opinió dels pacients en quant els suplements de nutrició enteral que prefereixen. O la voluntat de racionalitzar lús d’antbiciòtics restringits com és el cas de l’imipenem. Altres medicaments constitueixen la farmacopea andinoamazónica. Complementa aquest article l’experiència de’ n Joan Brasó a Nicaragua, que tradueix la voluntat de cooperació de la gent del nostre Hospital en països en desenvolupament. Altra preocupació constant entre nosaltres és la comunicació. Rebem amb molta satisfacció l’opinió sobre nosaltres, els metges com a comunicadors gràcies a la col·laboració de la periodista Roser Bofill, directora de la revista “El Ciervo”. El Dr. Jordi Sans Sabrafen ha estat un home molt important per la medicina catalana. També pel nostre hospital. Ens aquestes pàgines el testimoni del nostre agraïment, mesços després de la seva mort. Per a celebrar els 100 anys de l’Aliança presentem una sèrie d’articles coordinats pel Dr. Basilio sobre la figura del mestre. I tot seguit, documents molts valuosos per la pràctica diària elaborats pel comitè d’ètica assistencial que ja ha complert cinq anys. Els nostres pacients probablement volen que els metges estiguem úmeactualitzats i ben documentats. Això implica temps hores, d’estudi i ara mitjançant les consultes internet també implica un pagament. Qui ha de pagar una consulta, una documentació, en el curs d’un problema diagnòstic? El pacient, el metge o el sistema sanitari. Maria José Sanchez, bibliotecària de l’Hospital i coordinadora dels Annals tracta aquest tema i fa una revisió d’algunes fonts de consulta que són totalment gratuites. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 3 ANNALS DEL SAGRAT COR EL PROJECTE ANNALS El Projecte Annals DESENVOLUPAR MANIFESTACIONS CULTURALS Manifestacions culturals i artístiques com altres manifestacions de la salut HISTÒRIA Recuperació i manteniment de la memòria de les nostres institucions dels nostres homenots Creació d’un arxiu històric de les institucions Aliança i Sagrat Cor EDUCACIÓ SANITÀRIA Educació i divulgació sanitària a la població de referència dels centres i de la institució RECERCA Suport, a la recerca en forma de col·laboradors en bioestadìstica, correcció d'estil i d'idiomes estrangers, edició mèdica, bibliografia i documentació Suport administratiu per accedir a beques i fons d'investigació Beques per a investigadors PUBLICACIONS Revista Annals www.annalsdelsagratcor.org Guías de actuación en la pràctica clínica PARTICIPACIÓ DE LA POBLACIÓ Fomentar la participació de la població canalitzar l'opinió, recollir inquietuds COL·LABORACIÓ SOCIAL Col·laboració i cooperació sanitària amb zonas urbanes deprimides i països en desenvolupament Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 4 ANNALS DEL SAGRAT COR ORIGINALS Influeix la topogràfia de l’ictus en la presència de trastorns respiratoris del son? M. Bonnin Vilaplana, O. Parra Ordaz, A. Aboix, L. Garcia Eroles, C. Martínez. J.A. López Muñoz Serveis de Pneumologia i Neurologia H.U. Sagrat Cor INTRODUCCIÓ RESULTATS En els últims anys s’han publicat diferents treballs que recolzen la relació entre els trastorns respiratoris del son (TRS) i el risc vascular cerebral. Tot i així, es segueix qüestionant si els TRS són causa o conseqüència de l'ictus. En aquest sentit, els estudis previs no han pogut relacionar determinades topografies amb la presència de TRS. L'infart llacunar, per les seves característiques de petit tamany i clínica específica, permet intentar-ho. L’anàlisi de regressió logística mostra una relació significativa entre l'IAH i les localitzacions neurològiques: cápsula interna (p: 0,043) i protuberància (p: 0,027). MATERIAL I MÈTODES Es van incloure 87 pacients consecutius amb infart llacunar, recollint variables neurològiques (protocol de registre d'Ictus de l’Hospital Sagrat Cor) i variables respiratòries (Poligrafia respiratòria nocturna en la fase aguda i dades clíniques). Es va realitzar una comparació estadística (mitjançant chi-quadrat) entre la presència i el tipus de TRS i les diferents localitzacions d'infart llacunar, així com amb els diferents subtipus de llacunar (Sd. Motors: Sd. Motor pur, Sd. Sensitiu-motor, Sd. Hemiparesia-atàxica. Sd. No Motors : Atípics, Sd. Sensitiu pur, Sd. Disàrtria-mà feixuga). Hem aplicat una anàlisi de regression logística incloent variables antropomètriques, neurològiques i poligràfiques. L’afectació de la càpsula interna i la protuberància s’associen a una major freqüència de síndrome d’apnea del son CONCLUSIONS: Sd. LLACUNAR IAH <= 20 IAH > 20 (p < 0,05) Síndrome No MOTOR 70,7% (29) 29,3% (12) Sd. MOTOR 50% (23) 50% (23) Els accidents vasculars llacuners ocassionen amb més freqüència síndrome d’apnea del son 1- Dues topografies s’associen a una major freqüència de SAS (IAH>10): l'afectació de la càpsula interna i la protuberancia; demostrant també l'anàlisi multivariant una relació independent I significativa. 2- Els subtipus de llacunars amb afectació motora s'associen a una major freqüència de SAS definit com IAH>20. La localització específica i el subtipus motor permeten especular sobre l'aparició d'apnees com a conseqüència de l'ictus. Aquest treball s’ha relitzat amb ajudes de la Beca FiSS 030184 i de la SEPAR any 2002. RESULTATS: IAH: Índex apnea hipoapnea. IAC: Índex apnea central. IAH > 10 Sense Cápsula Interna Granglis de la tàlam Protuberància Centre semioval 36,8% (7) 79,20% 50% (3) 78,9% (15) 42,9% (3) -19 58,30% -7 IAC > 5 15,8% (3) 25% (6) 0 16,7% (2) 26,3% (5) 28,6% (7) Cheyne Strokes 11,1% (2) 21,7% (5) 0 9,1% (1) 27,8% (5) 50% (3) Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 5 ORIGINALS INFARTS LACUNARS Alteraciones neuropsicológicas en los infartos cerebrales de tipo lacunar Neuropsychological dysfunction associated to lacunar stroke Marta Grau-Olivares MS, Adrià Arboix MD, PhD; David Bartrés-Faz PhD; Carme Junqué PhD. INTRODUCCIÓN RESULTADOS Y CONCLUSIONES Hasta el momento se han realizado múltiples trabajos sobre los infartos lacunares (ILs), su etiología y los factores de riesgo para padecerlos, pero se han realizado muy pocos sobre las secuelas neuropsicológicas que éstos pueden comportar. Los resultados hallados son los siguientes: OBJETIVO Correlacionar la topografía de los infartos lacunares con diferentes perfiles de afectación cognitiva, relacionando la clínica neurológica con los parámetros de resonáncia magnética (RM anatómica) y los hallazgos obtenidos mediante la administración de pruebas neuropsicológicas. MATERIAL Y MÉTODO Los pacientes que formaron parte del estudio fueron 20 pacientes consecutivos que ingresaron en el Servicio de Neurología del Hospital Sagrat Cor de Barcelona, presentando un síndrome lacunar según la clasificación de Miller Fisher: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, hemiparesia-ataxia, disartria-mano torpe y síndrome sensitivo-motriz. De los sujetos seleccionados se obtuvieron imágenes de RM cerebral potenciadas en T1, FLAIR y en densidad protónica (DP) para distinguir entre los infartos lacunares agudos y los existentes con anterioridad al ingreso. Posteriormente, a todos los pacientes se les realizó una exploración neuropsicológica completa. a) no hay ningún grupo sindrómico que se caracterice por presentar una mayor o menor representación de infartos únicos o múltiples. b) la diferencia entre la proporción de casos que presentaban o no leucoaraiosis no fue significativa para ninguno de los grupos clinicos. c) hallamos una diferencia significativa en el rendimiento en el Test de orientación de líneas de Benton, en la que los sujetos que presentaban un síndrome de Disartria-mano torpe puntuaban mejor que los que tenían un Síndrome.Sensitivo puro. d) el rendimiento neuropsicológico de los sujetos con un único o múltiples ILs difería en las pruebas de fluencia fonética (PMR) y semántica (animales en 1 minuto), obteniendo mejores puntuaciones los sujetos con un único IL. e) los resultados hallados no mostraron diferencias significativas en cuanto al rendimiento neuropsicológico y la presencia/ausencia de leucoaraiosis. Estos resultados indican que los infartos lacunaresclásicamente considerados desde una perspectiva neurológica “silente”, se pueden asociar a una disfunción neuropsicológica significativa. En estudios posteriores se podría investigar si los pacientes que presentan una disfunción cognitiva causada por infartos lacunares, tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia, particularmente de tipo vascular subcortical. Hemorragias en lóbulos cerebrales: estudio de 97 pacientes Adrià Arboix Original aparegut a Medicina Clínica (Barcelona) (2005; 124: 730-2) destinat a analitzar les característiques de les hemorràgies als lòbuls cerebrals en comparació amb les hermorràgies subcorticals. Es fa mitjançant la descripció de 97 pacients, durant un periode de 12 anys i es compara amb 92 hemorràgies subcorticals. L’ubicació més freqüent és el lòbul parietal. Són situacions clíniques greus, amb elevada mortalitat hospitalària (26,8%). És freqüent la presència de crisi comicials. També el mal de cap, És menys freqüent el dèficit sensitiu i la hipertensió arterial Constitueix aquest tipus d’ictus el 3,9% de tots els ictus i el 35,9% de les hemorràgies intracraneals. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 6 ANNALS DEL SAGRAT COR ORIGINALS El precio de la salud en dispensación ambulatoria Aguas Compaired M, Pons Busom M, Aguilar Pérez F, Martínez Sogues M, Eguileor Partearroyo B. Servicio de Farmacia Se ha realizado este estudio con el objetivo de estudiar la evolución del coste de los medicamentos de uso hospitalario dispensados ambulatoriamente en nuestro centro, en relación con el coste total de fármacos dispensados (pacientes ingresados y ambulatorios). Así como valorar los grupos farmacológicos que repercuten más en el consumo ambulatorio y, en éstos, analizar los que han experimentado mayor incremento del gasto interanual del porcentaje de dispensación ambulatoria respecto al consumo total de fármacos dispensados fue: 25,5% en 1997, 31,9% en 1998, 34,5% en 1999, 43,2% en 2000, 53,2% en 2001, 53,9% en 2002, 55,5% en 2003 y 58,8% en 2004. Los grupos farmacológicos con mayor gasto en dispensación ambulatoria fueron: citostáticos (36,3%), antirretrovirales (20,8%), factores de crecimiento (18,2%), interferones (13,3%) y antiinfecciosos (4,1%). El grupo terapéutico de medicamentos citostáticos experimentó un aumento del consumo interanual del 144% (97-98), 35% (98-99), 88% (99-00), 37% (00-01), 8% (01-02), 15% (02-03) y 22% (03-04). El número de pacientes en tratamiento con citostáticos de dispensación ambulatoria se cuadruplicó en los 8 años estudiados. En el último año, los fármacos con mayor incremento en el consumo económico fueron docetaxel e irinotecan. Asimismo, el gasto de anticuerpos monoclonales, administrados en nuestro Hospital desde 2001, experimentó un importante incremento a partir de esta fecha, obesrvándose que en el 2004 representaba el 30% del consumo total de citostáticos. El gasto generado por los fármacos antirretrovirales y el número de pacientes con tratamiento antirretroviral se mantuvo constante a lo largo del periodo en el que fue estudiado. MÉTODO Se registraron los datos anuales del gasto de medicamentos dispensados a pacientes ingresados y ambulatorios, durante un periodo de 8 años (1997-2004). En este periodo se analizó la evolución de los costes de los medicamentos de dispensación ambulatoria clasificándolos por grupos terapéuticos (citostáticos, antiretrovirales, factores de crecimiento, interferones, antiinfeciosos, inmunoglobulinas, inmunomoduladores, nutrición enteral y otros). De éstos se seleccionaron los que presentaron mayor incremento del gasto interanual, para analizar tanto el consumo económico de los diferentes fármacos como el número de pacientes tratados con dichos medicamentos. RESULTADOS El gasto farmacéutico en el hospital se incrementó aproximadamente un 20% durante los 8 años de seguimiento y el ambulatorio aumentó más de un 300%. La evolución El número de pacientes en tratamiento con factores de crecimiento aumentó de 11 a 317 en los 8 años. El incremento del gasto fue muy elevado en los años 99-00 (453%) y 00-01 (304%). Los factores estimulantes de colonias de granocitos duplicaron su consumo en el 2000 y lo triplicaron en el 2001. El consumo de factores estimulantes de la eritropoyesis fue 20 veces mayor en 2000 y se cuadruplicó en el 2001. En el 2003 se observó una disminución del consumo de epoetina alfa que coincidió con la comercialización de darbepoetina, cuyo consumo aumentó considerablemente. CONCLUSIONES En nuestro centro, el gasto económico que supone la dispensación ambulatoria ha incrementado de forma espectacular en los últimos años. Las medidas tomadas para la contención del gasto intrahospitalario parecen ser efectivas, por ello creemos que deberían tomarse medidas para la contención del gasto extrahospitalario que estuvieran reguladas conjuntamente por los estamentos oficiales y los centros de dipensación. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 7 ANNALS DEL SAGRAT COR ORIGINALS –Servicio de Farmacia y de Medicina Interna– ¿Se pueden cambiar los hábitos de prescripción de antibióticos restringidos? M Martínez, F Aguilar Pérez, R Coll Colell, M Pons Busom, M Aguas Comapired, B. Eguileor Partearroyo OBJETIVO Optimizar la utilización de Imipenem-cilastatina sódica en nuestro hospital con el propósito de evitar el incremento de resistencias microbianas a este antibiótico y controlar su gasto. MÉTODO El estudio se ha llevado a cabo en un hospital universitario de 350 camas y se ha realizado en 2 fases. En la 1ª fase se determinó el coste total de antibióticos y el de Imipenem-Cilastatina sódica durante un periodo de 5 años (1999-2003). Asimismo, analizamos la evolución de la dosis diaria definida (DDD) de este carbapenem de amplio espectro, cuya indicación principal debería ser el tratamiento de infecciones nosocomiales severas. Los datos fueron obtenidos de la aplicación informática de gestión del servicio de farmacia. En la 2ª fase se comunicaron los resultados obtenidos a los servicios implicados, se implantó un sistema de control de la prescripción por el Comité de Infecciones y posteriormente, se valoraron los resultados obtenidos. En esta fase, además de la aplicación de farmacia, los datos se obtuvieron a partir de la orden médica en la cual se prescribía este antibiótico. A partir de esta prescripción, y mediante un documento específico, se contactaba con un médico del Comité de Infecciones para su evaluación. RESULTADOS 1ª fase: El porcentaje de gasto que ha representado el grupo de antibióticos en relación al consumo total de medicamentos en el perido estudiado (1999-2003) ha oscilado entre el 15,3 y el 17,5%. El consumo económico de Imipenem prácticamente se ha duplicado (49.228 €, en 1999 - 88.978 € en 2003). El gasto de Imipenem en relación al cosumo total de antibióticos ha aumentado progresivamente (11,8% en 1999, 17,2% en 2000, 24,2% en 2001, 22,7% en 2002, y 30,2% en 2003), observándose un aumento progresivo en las DDD's (res- pectivamente, 1,22 - 1,36 - 1,83 - 1,62 - 2,34). 2ª fase: Durante el año 2.004, se estudiaron un total de 89 prescripciones de Imipenem de las cuales 2 fueron excluidas por modificación de la prescripción antes de poder contactar con el Comité de Infecciones y 17 por ser tratamientos iniciados en la Unidad de Cuidados Intensivos. De las 70 prescripciones incluídas en el estudio, el 52,9% eran varones y la media de edad de los pacientes fue de 69,9 (DE=14,1) años. La dosis media diaria prescrita fue de 2.535,7 mg (DE= 918) y la duración media del tratamiento de 7,2 días (DE= 4,7). Los servicios que prescribieron mayor número de tratamientos fueron hematología (28,6%) y oncología (25,7%). El diagnóstico para el cual se prescribió Imipenem en mayor número de ocasiones fue el síndrome febril en pacientes inmunodeprimidos, fundamentalmente después de tratamiento quimioterápico (54,3%), y la infección respiratoria por gérmenes multirresistentes (11,4%). El tratamiento fue ratificado en el 92,9% de los pacientes. Tanto el gasto farmacéutico como las DDD de Imipenem se han reducido en el año 2004 (gasto= 64.164,36 € y DDD= 1,82), observándose que el porcentaje de su gasto en relación con el gasto total de antibióticos se ha reducido a un valor similar al observado en 2002 (23,9%). El porcentaje de gérmenes resistentes a Imipenem en el año 2004 ha sido sólo del 2,9%, observándose un 2,5% de gérmenes con sensibilidad intermedia, valores similares a los obtenidos en el 2003. CONCLUSIONES La implantación de un sistema de control de la prescripción ha permitido reducir el consumo de Imipenem así como su DDD. Los servicios con mayor número de prescripciones fueron hematología y oncología y la indicación principal, las infecciones graves en pacientes neutropénicos. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 8 ANNALS DEL SAGRAT COR ORIGINALS Suplementos de nutrición enteral, ¿complementos o sustitutos de la dieta? M. Martínez, M. Pons, M. Aguas, N. Roca, MT. Vidal, B. Eguileor Servicio de Farmacia1 y Servicio de Cirugía-Unidad de Nutrición Los suplementos orales de nutrición enteral son un soporte nutricional para pacientes incapaces de ingerir cantidades adecuadas de nutrientes sólo con los alimentos de la dieta hospitalaria. Se ha planteado evaluar la utilización de los suplementos nutricionales orales analizando el motivo de su prescripción y su implicación en el aporte calórico-proteico ingerido. Día inicio gramos P<0,0005 100 3er día 7º día P=0,240 80 60 40 20 MÉTODO 0 Estudio longitudinal y prospectivo realizado en nuestro hospital de las prescripciones de suplemento nutricional oral (febrero-diciembre 2003). Los criterios de exclusión fueron: ser menor de 18 años, ingreso en medicina intensiva, dificultad de comunicación con el paciente, nutrición parenteral concomitante, sonda nasogástrica para alimentación o prescripción de dieta enteral completa.Mediante revisión de la historia clínica y entrevista personalizada al paciente, el día de la prescripción del suplemento, al tercer y al séptimo día, se registraron los datos descritos en la tabla 1. Datos demográficos Sexo Edad Fecha ingreso y alta Servicio, cama Diagnóstico de ingreso Valoración nutricional Parámetros antropométricos Talla, peso, BMI Pliegue tricipital Perímetro braquial Parámetros bioquímicos Proteinas totales Albúmina Linfocitos totales Características Tipo de dieta de la dieta Aporte calórico Aporte proteico Cantidad de dieta ingerida Características Tipo de suplemento prescrito del suplemento Aporte calórico Aporte proteico Motivo de prescripción Número de tomas/día Cantidad de suplemento ingerido Tabla 1. Datos recogidos. dieta hospitalaria dieta+suplemento Gráfico 1. Evolución del aporte calórico ingerido. RESULTADOS De 130 prescripciones de suplemento nutricional, sólo se pudieron entrevistar 77 pacientes, el resto limitado, principalmente por motivos neurológicos (43,4%). El promedio de edad fue de 74,8 años (DE=12) y el 50,6% eran mujeres. Los servicios que prescribieron mayor número de suplementos fueron hematología (22,1%) y medicina interna (20,8%). La neoplasia digestiva fue el diagnóstico de ingreso más frecuente (27,3%). La indicación mayoritaria fue kwashiorkor (45,5%), malnutrición mixta (23,4%) y de marasmo (3,9%), observándose un 15,6% de pacientes no malnutridos. En el 10,4% restante, se atribuyó a otras causas. La duración media del tratamiento fue de 11 días (DE=11,1) y el principal motivo de fin, el alta hospitalaria (70,1%). El suplemento se prescribió concomitante con las comidas en el 70,6% de los casos y gustó a más de la mitad de los pacientes (70,1%), siendo el de tipo crema el más prescrito (61%) y el líquido el mejor aceptado (78%) (Tabla 2). TIPO DE SUPLEMENTO GUSTA (%) NO GUSTA (%) TOTAL Estándar líquido 18 (78,3) 5 (21,7) 23 Estándar crema 33 (70,2) 14 (29,8) 47 Elemental líquido TOTAL 3 (42,9) 4 (57,1) 7 54 (70,1) 23 (29,9) 77 Tabla 2. Aceptación de los pacientes. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 9 ANNALS DEL SAGRAT COR ARTICLE ESPECIAL Un dia qualsevol en un hospital de Managua Joan Brasó Medicina Intensiva Acudeix a Urgències un home jove que des de fa hores te un dolor molt intens al pit. Els metges de guàrdia l'atenen en tota celeritat i el diagnostiquen d'una síndrome coronària probablement secundària a la formació d'un coàgul que esta tapant una artèria. Cal actuar ràpidament per desobstruir aquesta artèria i evitar que es produeixi un infart. Desprès de valorar les possibilitats terapèutiques es decideix que és tributari de tractament fibrinolític (Nivell d'indicació Classe I) – Classe II b possiblement eficaç – Classe III no eficaç o contraindicat Després de proposar la indicació cal informar al propi malalt o la família del tipus de tractament i les avantatges i les complicacions que pot tenir. Aquí s'acabaria Es difícil d'acceptar des del nostre punt de vista aquesta realitat. Tenim la sort que el nostre sistema públic de sanitat ho cobreix pràcticament tot. Caldria afegir un altre apartat que seria el de la disponibilitat econòmic, que passaria per davant de l’altre cas anterior. Classe A Hi ha finançament Classe B No hi ha finançament. En aquest cas no conta la classificació anterior Un dia qualsevol del doctor Joan Brassó a Managua. diguem-li el protocol, però allà hi ha un tràmit tant important que de no complir-se s'anul·laria tot. No s'imagi neu que es el que queda per fer? Es evident no, preguntar ¿Qui paga aquest tractament? ja que la cobertura de l'INSS no ho cobreix. Si la família o el malalt tenen diners aquest tractament es posarà, si no (cal pensar que moltes famílies tenen una renda de 1 dòlar diari) ja ho podeu imaginar. Llavors caldria modificar la classificació de eficàcia i indicacions de determinats tractaments que resumint es així. Classificació del nivell d'indicació d'un determinat tractament segons la eficàcia – Classe I sempre indicat – Classe II a probablement eficaç Em varen explicar que això abans, durant el govern del FSLN, no era així, tothom tenia el mateix dret a la salut independentment del seu poder adquisitiu. En les primeres eleccions 1990 el FSLN va perdre les eleccions a partir d'aquest moment Nicaragua va anar cap un model econòmic neoliberal tutelat com no per EEUU i va anar perdent en el camí conquestes socials que havien costat molts esforços aconseguir-les. El efectes del desgast de la guerra contra la contra, el recolzament financer al partit de Violeta Chamorro i l'amenaça de que si tornava a guanyar el FSLN la guerra no s'acabaria van ser una llosa massa pesant pel poble de Nicaragua. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 10 ANNALS DEL SAGRAT COR ARTICLE ESPECIAL La visita del metge Roser Bofill Periodista. Directora de la revista “El Ciervo” Som bons comunicadors els metges? Com ens veuen des de l’altre costat? Com reben les nostres paraules els pacients. Aquest article de Roser Bofill planteja interessants elements de reflexió. Fa gairebé quaranta vuit hores que em van operar. Ahir vaig passar un mal dia endormiscada i adolorida. Avui començo a tenir el cap una mica més clar. Com ahir vaig estar tot el dia atordida aquesta nit passada no podia dormir. Fins a mitja nit no s' han decidit a donarme alguna cosa. No sé perquè els hi costa tant donar-te quelcom que t' ajudi a agafar el son. Ho has de demanar i demanar i demanar... A la fi m' he adormit. Era ja la matinada i quan estava en el millor moment ha arribat l' infermera del torn de dia. Aquest canvis a la set ho trasbalsen tot. Ha arribat animosa, ha obert la porta de la meva habitació i m' ha despertat.” Bon dia!”(Ara que dormia tant bé! ). M' ha pres la pressió, m' ha posat el termòmetre. Ha mirat la bosseta de plàstic que penja al costat del llit. Ho ha anotat puntualment i ha marxat. Ja no he pogut tornar a dormir. Ara només espero la visita del metge. Tinc tantes coses que preguntar-li! Si tot ha anat bé. Si no han trobat res dolent en obrir-me. Si em recuperaré, si trigaré en recuperar-me. Si hauré de fer una regim de vida especial. Si podré tornar a caminar. Si em treuran aviat el gota a gota que no em deixa moure. Si en tinc per molts dies. Tinc tanta por! No m' havien donat masses esperances! .M' agradaria preguntar-li moltes coses. Diu que el metge no passa visita fins les deu del matí. Encara em cal esperar tres hores. Quan han vingut a arreglar el llit m' han fet aixecar. -“No tingui por no. Valenta” Ara no et deixen ni reposar. Tot em fa mal. Altre cop al llit. El temps es fa llarg. M ' ha semblat sentir veus pel passadís. Potser ja estan passant visita!. Sí, es la veu del doctor.. Si sabes com l' espero! Sento que parla i que riu. Està ja prop de la meva habitació. Poder parlar una mica, que m' expliqui. Ahir quan va passar estava tant ensopida! S' obre la porta: .- "Que fa aquesta senyora?" Mira l'embenat de la ferida. .-"Avui no traurem res. Tot va bé, Roser, molt bé. Intento parlar: .- "¿Com va anar l' operació?." li pregunto Ell en aquest moment mira la gràfica que li ensenya l' infermera i comenta alguna cosa, que no entenc amb l'ajudant que va al seu costat i fa un gest de dubte.. .- "Magnífic. Magnífic!". Diu en veu alta. .- No van trobar res dolent?" goso dir-li. Des que em van posar la bata blanca ja sé que no tinc gaire a dir .- "Tranquil·la, dona, tranquil·la!. Farem la biòpsia de la part dolenta per més seguretat. Però tot va bé." Insisteixo: " I aquest dolor que sento com una punxada molt fonda, molt fonda. ¿no pot ser res dolent?" - Quines coses diu!. Vostè tranquil·la i ja anirem veient els propers dies. Veig que va a sortir. .- "Doctor..." Fa un gest amable, s' apropa i em dona uns copets al braç. .- "Tot va bé, molt bé!". . Ja a la porta es gira cap a mi com per donar-me una gran noticia: -" Avui podrà prendre una tasseta de brou. Demà la tornaré a veure. Vostè no es preocupi." La visita s' ha acabat. Ja és fora. Al darrera d'ell l' infermera i l' ajudant. El sento parlar pel passadís. Ha entrat al malalt del costat que he sentit dir que té una cosa dolenta. .- "Bon dia Francisco! Quina bona cara que fa!" M' he tornat a quedar sola. De preguntes, ara encara en tinc més per fer-li. Fins demà, a veure... Des que quan vaig entrar em van posar la bata blanca en lloc de la meva camisa ja sé que no tinc gaire a dir. Ells manen. Tanta estona que he esperat la visita! Encara em sento més sola. Ara ja no he de fer res, només esperar. Tanco els ulls. Se m’ha fet un nus a la gola. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 11 ANNALS DEL SAGRAT COR ARTICLE ESPECIAL Farmacopea Andino-Amazónica I HISTORIA DE LA MEDICINA. COORDINACIÓN UNIVERSITARIA. HOSPITAL SAGRAT COR J. M. Puigdollers y L. Medina Tras el estancamiento científico de la Edad Media las artes y las ciencias adquieren un gran impulso y la materia médica se enriquece con una serie de drogas nuevas introducidas a raíz del descubrimiento de América. especies del género chinchona, nombre con el que en la actualidad se conoce a la quina, gracias al botánico Linneo que así tributó un homenaje a l a virreina condesa de Chinchón. Son árboles altos nativos del Perú, Bolivia y Ecuador. Sin embargo posteriormente se establecieron plantaciones en las llamadas indias orientales holandesas, hoy república In donesia, especialmente en Java, de donde procede casi el 90 % de la quinina que se produce en muchas partes del mundo. Sobre las virtudes médicas de la quina, que no fueron conocidas hasta casi un siglo después de la conquista, existen muchas leyendas. La más extendida es la escrita en diversas enciclopedias y tratados de farmacología, según la cual Ana de Osorio, condesa de Chinchón, esposa del excelentísimo señor D. Luis Jerónimo Fernández de Cabrera Bobadilla y Mendoza, conde Chinchón, virrey del Perú, a poco de llegar a Lima (1639) fue atacada por la fiebre periódica, conocida con el nombre de terciana y curada gracias al remedio (corteza de quina) proporcionado por su sirvienta, secreto que había sido guardado celosamente por su pueblo. Vistas al otro lado del charco La personalidad dominante de este Renacimiento (siglo XVI) fue Paracelso, médico suizo y brillante reformador, que se opuso a las doctrinas de Galeno imperantes e introdujo la utilización de sustancias químicas en el tratamiento de las enfermedades. Paracelso utilizó antimonio, arsénico, azufre, hierro aunque también vegetales como el opio y el áloe. Sus ideas se apoyaron en la observación y en la experimentación y no en el principio de autoridad imperante hasta entonces. En el siglo XVII se mencionan dos importantes adelantos como fueron la introducción de la quina (andina) en el tratamiento del paludismo y el empleo de la ipecacuana (amazónica) en la terapéutica de la disentería. Podemos considerar que con la utilización de estas dos drogas nace una colaboración de la farmacopea andino-amazónica al viejo mundo, que posteriormente incorpora otros principios activos como el curare, el clorhidrato de cocaína, bálsamo del Perú, ácido nicotínico, cloranfenicol…etc. Últimamente esta farmacopea se ha enriquecido con la uña de gato, el yacón y la maca, conocida como la viagra andina. LA QUINA Y SUS ALCALOIDES. HISTORIA. La quinina es el alcaloide principal que se extrae de la quina que a su vez es la corteza desecada de diversas Las preocupaciones sanitarias no conocen tiempo Un interesante estudio histórico publicado en la revista peruana en 1879 por Felix Cipriano Zegarra y por desgracia ingnorada en Europa hasta su confirmación por Haggis, demuestra que la condesa de Chinchón que estuvo en el Perú no fue Ana de Osorio sino Francisca Henríquez de Ribera, ya que el conde había enviudado de Ana de Osorio y contraído nuevas nupcias antes de su viaje al Perú. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 12 ARTICLE ESPECIAL FARMACOPEA ANDINO-AMAZÓNICA Ciertas acciones bélicas también avalan que los antiguos incas no tuvieron conocimiento de las virtudes médicas de la quina. Se sabe que en 1378 Pachacutec, uno de los grandes soberanos incas envió un ejército de 30.000 cuzqueños a la conquista de Pachacamac (cercanías de Lima) y perdió parte de sus tropas a estragos de la terciana. Algo parecido le sucedió a Calcuchimac, general quechua cuyas tropas quedaron diezmadas por las fiebres palúdicas cuando intentaba rescatar a Atahualpa de los conquistadores españoles. Tampoco Francisco Pizarro y su ejército se libraron de esta terrible enfermedad durante la conquista de Lima. Otras versiones sobre quién dio a conocer las virtudes de la quina nos hablan del indio de Loja, Pedro de Leyva, que atacado de fiebres palúdicas bebió agua para calmar la sed de un remanso en cuyas orillas crecían árboles de quina y curiosamente desaparecieron las fiebres. Él mismo intentó la experiencia de dar de beber, a otros enfermos del mismo mal, cántaros de agua en los que depositaba raíces de quina. Con su descubrimiento viajó a Lima y lo comunicó a un sacerdote jesuita quien al conocer el padecimiento de la virreina le proporcionó la medicina que curara al indio. Al cabo de varios días y de muchas dosis el doctor Juan de Vega, nativo de Cataluña y llegado al Perú en calidad de médico de la casa del virrey, declaró que el “milagro” era completo, la condesa estaba curada. La condesa de Chinchón rehusó continuar en el Perú por más tiempo y en su viaje a España sufrió una recaída y esta vez la droga no pudo salvarla. Murió y fue enterrada en Cartagena de Indias (Colombia) en enero de 1641. Los jesuitas guardaron por algunos años el secreto y a ellos acudía todo aquél que era atacado de terciana. Por eso durante mucho tiempo los polvos de la corteza de quina se conocieron con el nombre de polvos de los jesuitas. Mendiburu, historiador peruano, dice que al principio el uso de la quina encontró fuerte oposición en Europa. Mientras en Salamanca se sostenía que caía en pecado mortal el médico que la recetaba, ya que consideraban que sus virtudes eran debidas a un pacto de los peruanos con el diablo, los protestantes se negaban a tomar los polvos de los jesuitas y preferían morir de malaria, estimando que dichos polvos procedían de un pacto del diablo con el Papa para eliminar del mundo a los no católicos. Cuando el mundo se encontraba impotente contra la malaria España vio en la quina no sólo un adelanto de la medicina, sino también un gran negocio. Se dice que el primer cargamento de quina que llegó del virreinato del Perú se vendió a mayor precio que el oro. La corteza de quina comenzó a ser objeto de comercio en Sevilla que tenía el monopolio de las importaciones del nuevo mundo y se extendió por toda España, Italia, Francia, Países Bajos e Inglaterra. La introducción de la corteza de quina pulverizada en Europa fue llevada a cabo por los jesuitas pero popularizada por los ingleses Thomas Sydenham (1624-89) y Robert Talbor(1642-81). Robert Talbor, nacido en Cambridge, no fue bien visto por el Colegio de Médicos porque lo consideraban un charlatán aprovechado. Talbot consiguió introducirse en la sociedad burguesa y en círculos reales tras curar de la fiebre palúdica a la hija de la baronesa Lady Mordaunt y también al rey de Inglaterra, por lo que nombraron caballero y médico oficial de su Real majestad Carlos II de Inglaterra. Con una posición en la corte y el favor del rey se dedicó a hacer negocios y procedió a la preparación de un remedio secreto contra la fiebre palúdica y afirmaba “mi medicamento es un sustituto seguro y digno de la corteza peruana. Es infinitamente mejor que la corteza peruana”. Durante siete años monopolizó la curación de la fiebre palúdica en Inglaterra. En su intento de buscar nuevos territorios para su negocio se instala en París donde el Delfín, hijo de Luis XIV, yacía víctima de la malaria siendo salvado por Talbor con su remedio secreto. El rey Luis XIV en gratitud le otorgó el título de caballero de Francia con pensión vitalicia y 2.000 luises de oro. Al morir Talbor, a los 39 años, se dio a conocer la composición del medicamento secreto que consistía en hojas de rosa, jugo de limón y corteza peruana, todo en infusión. Por tanto, las hojas de rosa y jugo de limón tenían como objetivo despistar y la corteza de quina, era en realidad, lo único eficaz. Pocos años después los colegios médicos de Francia e Inglaterra incluyeron a la corteza de la quina en la lista de medicamentos admitidos. A mediados del siglo XVIII investigadores de diversos laboratorios europeos comenzaron a estudiar la chinchona. Se intentaba conocer el contenido de la corteza, distinguir la chinchona pura de los productos adulterados. Los farmacéuticos franceses Pelletier y Caventou dieron a conocer su trabajo con corteza de quina amarilla. Se trataba de una goma amarilla pegajosa y pálida que no lograron cristalizar. Esta goma era muy amarga, soluble en ácido y en alcohol y también en éter. A este nuevo producto le llamaron quinina, una sustancia química que sí curaba la malaria. El médico y oficial del ejército francés, Maillot, ensayó la quinina en Argel y Ajaccio con resultados satisfactorios. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 13 ARTICLE ESPECIAL FARMACOPEA ANDINO-AMAZÓNICA Pelletier y Caventou no patentaron su descubrimiento a pesar de ser costumbre, pero fueron generosamente recompensados en su país. Se les otorgó el premio Monthyon de diez mil francos. Posteriormente Francia levantó una estatua a Pelletier. Otros investigadores franceses y alemanes obtuvieron otros alcaloides de la corteza peruana y las relaciones entre éstos y la quinina fueron muy bien explicados por Louis Pasteur. Curiosamente otros buscando quinina en el café aislaron la cafeína. Otro alcaloide contenido en la corteza de quina isómero de la quinina, del que se distingue por ser destrógiro a la inversa de la quinina que es levógiro es la quinidina. La acción terapeútica de la quinidina se limita exclusivamente al tratamiento de las arritmias, en especial al tratamiento de la fibrilación y del aleteo auricular. Esta acción terapeútica fue descubierta casualmente por Wenkebach, en1914, en un paciente palúdico al observar que la quina le suprimía los accesos arrítmicos que padecía. Posteriormente Wenkebach ensayó el mismo tratamiento en otros enfermos con resultados muchas veces satisfacctorios, pues unas veces conseguía restituir el ritmo normal y otras lograba sólo una sedación del pulso. Fue Frey, en 1918, quien ensayó desde este punto de vista los distintos alcaloides de la corteza de quina y encontró que el más eficaz era la quinidina. A finales del siglo XVII las potencias europeas se habían percatado del evidente y oneroso monopolio de la corteza de quina y se estudió la manera de destruirlo. Se hicieron muchos intentos y fueron múltiples los fracasos antes de que el mundo llegara a darse cuenta del problema del monopolio la chinchona. En 1735 los primeros en llegar al virreinato del Perú fueron los miembros de una expedición científica auspiciada por la Academia Francesa, cuya misión principal era medir un grado de meridiano en el ecuador y determinar así la circunferencia de la Tierra. Dicha expedición, conocida como la “Misión de los Académicos”, estaba compuesta por varios científicos: Charles de la Condamine, geodesta francés que realizó otras constataciones, como la atracción de la plomada por las masas montañosas y que la velocidad del sonido en el aire depende de la temperatura, también dio el nombre de caucho a una resina elástica recientemente descubierta en Cayena (Guayana francesa). Pierre Bouguer, astrónomo, hidrógrafo y matemático, fundador de la fotometría e inventor del heliómetro. Luis Godín, astrónomo, que después de su misión partió a Europa para hacerse cargo de la Escuela de Guardiamarina de Cádiz. Joseph Jussieu, botánico, que introdujo en Europa ciertas plantas ornamentales como el heliótropo. A poco de llegar a la ciudad de Quito (Ecuador) Charles de la Condamine se separó de la expedición y se dirigió a la ciudad de Loja, rica en bosques de árboles de chinchona y se interesó por el aspecto financiero de la industria de la corteza de quina. La Condamine intentaba transplantar a Francia estos árboles, para lo cual recoleccionó semillas y plantas en grandes cajas llenas de buena tierra, y emprendió viaje de regreso a París. Sin embargo en la desembocadura del río Amazonas en el Atlántico naufragó y perdió todo su cargamento de semillas y plantas. El botánico Joseph Jussieu se decidió a visitar la región andina del Perú, coleccionó múltiples flores, estudió una gran variedad de insectos y envió continuos informes a la Academia Francesa sobre la fauna de los Andes. Tras vivir treinta años en los Andes peruanos consideró que su labor había terminado y se había ganado el derecho de morir en su país. Jussieu también intentó llevarse semillas de chinchona, seleccionó algunas y las depositó en una caja de pequeñas dimensiones con fuerte cerradura. En Buenos Aires, donde esperaba la nave que lo devolvería a Francia, un criado observó la constante vigilancia que el botánico ejercía sobre dicha caja y acabó robándosela creyendo que era un tesoro. Al encontrar tan sólo unas semillas, sin valor para él, las arrojó. Este suceso enloqueció por completo a Jussieu y al poco de llegar a Francia murió. Otras expediciones tampoco fueron afortunadas. Un grupo de sacerdotes jesuitas expulsados de las colonias españolas se llevaron plantas de chinchona a Argelia, sin embargo no florecieron. Los holandeses, a pesar de las crecientes restricciones contra los recolectores extranjeros, enviaron al Perú al conocido botánico Justus Hasskarl que ingresó bajo un nombre falso. Sus viajes por los Andes y los sobornos para conseguir semillas le supusieron enormes gastos que fueron recompensados por el reconocimiento de su gobierno al nombrarle caballero del León de los Países Bajos y comandante de la Orden del Roble. Las semillas que Hasskarl llevó a las Indias holandesas germinaron y formaron vastas plantaciones, sin embargo se demostró más tarde que dichas semillas eran de una variedad de chinchona cuya corteza no contenía quinina (chinchona roja). De los continuos fracasos en el transplante de la semilla de quina nace la superstición de que la chinchona estaba embrujada. En general la gran mayoría de estas primeras expediciones no contaban con el apoyo de los gobiernos europeos y los intentos de exportación fueron llevados a cabo por iniciativas particulares y por el lucro personal de ciertos participantes de las expediciones. En las repúblicas hispanoamericanas recién inde- Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 14 ARTICLE ESPECIAL FARMACOPEA ANDINO-AMAZÓNICA pendizadas de la Corona de España se tiene noticia oficial de estas incursiones en su monopolio y para paliar la situación fueron promulgadas severas leyes que regularían la exportación de corteza de chinchona e intentarían obtener de esta manera el mayor beneficio del monopolio de la chinchona y la quinina. En el año 1850 el gobierno inglés, potencia imperialista de la época, no veía con buenos ojos un monopolio en el que él no interviniera por lo que prepara una expedición científico militar con el fin de romper el monopolio de la chinchona nombrando a Clements Markham, geógrafo que había servido en la armada inglesa y viajado a través del Perú, como coordinador entre el gobierno inglés y la gran Compañía de la Indias Orientales. Durante cinco años Markham estudió la chinchona y toda la geografía de Sudamérica. Se entrevistó con químicos, botánicos y funcionarios de las oficinas de las Indias Orientales. Leyó con especial interés los informes que decían que en la India y en Ceylán existían regiones con un clima muy semejante al de los Andes. Con igual interés estudió las leyes gubernamentales que restringían las exportaciones de la corteza de quina. En 1859 sus planes estaban terminados y los dio a conocer a la comisión de rentas de la oficina de las Indias. Este proyecto recibió el apoyo de políticos y hombres de ciencia convencidos de que la creación de plantaciones de chinchona en la India era factible. La selección de las personas que lo acompañarían fue una combinación de botánicos experimentados y militares exploradores, todos con el espíritu de triunfar o morir por Inglaterra. El proyecto consistía en cuatro expediciones simultáneas. La primera, dirigida por Pritchelt, fue a recoger corteza gris en la región centro de los Andes peruanos. En la segunda el botánico Spruce recolectó corteza roja en la región andina fronteriza peruana-ecuatoriana. En la tercera Cross tenía la misión de obtener chinchona colombiana en la región andina fronteriza ecuatoriana-colombiana. Finalmente, en la cuarta, Markham buscó chinchona amarilla en la región fronteriza entre Perú y Bolivia. Al parecer el proyecto de Markham era buscar chinchona en zonas inseguras debido a los conflictos limítrofes entre las repúblicas sudamericanas vecinas recientemente independizadas ¿Qué interés tenía el geógrafo al buscar la chinchona en las zonas de fricción limítrofe? El éxito de las expediciones de Markham podría decirse que fue completo aunque muchos expedicionarios tuvieron que pagar un tributo por enfermedades gra- ves de las que nunca lograron curarse. Markham como organizador y jefe se convirtió en sir Clements Markham, Caballero de la Orden del Baño y miembro de la Royal Society y otros títulos honoríficos. Se le consideró un gran constructor del gran Imperio. Las plantas y semillas de las expediciones de Markham proporcionaron una fuente de quinina y se desarrollaron perfectamente en la India y Ceylán, pero con el tiempo los agricultores ingleses tropezaron con grandes dificultades: cosechas escasas, por variedades de quina no utilizables, nuevas plagas de insectos, mercado incierto etc., por lo que dejaron el cultivo de chinchona a los holandeses y prefirieron dedicarse al cultivo de té que era más productivo. Los holandeses sin haber llegado al Perú compraron 500 gramos de semilla de quina amarilla a un inglés, Charles Ledger, exportador que había vivido muchos años en el Perú y conocía la chinchona mejor que la mayoría de los botánicos. Con esa escasa cantidad de semilla se inicia la base del gran monopolio holandés de la quinina. Los holandeses sembraron la semilla de Ledger en Java protegiéndola tenazmente contra toda clase de plagas; lentamente acumularon las ricas cosechas proporcionados por las cosechas de quina amarilla hasta que se convirtieron en los primeros productores de quinina en el mundo. Durante tres siglos la quina y, luego, la quinina constituyó el tratamiento del paludismo por excelencia; los estudios realizados entre las dos guerras mundiales dieron lugar a sustancias sintéticas de importancia sin poder desplazar a la quinina. Pero durante la Segunda Guerra Mundial cuando Java cayó en manos de las tropas japonesas se cortó la fuente de producción de la quina, lo que representó un serio golpe para los ejércitos aliados, ya que las operaciones militares en estas regiones fueron imposibles sin drogas antipalúdicas, pues los soldados hubieran sucumbido en poco tiempo. Se calcula que durante la Segunda Guerra Mundial hubo un millón de soldados norteamericanos afectados de paludismo. Esto llevó rápidamente a organizar un extenso programa de investigación científica en EEUU y Gran Bretaña que incluyó, sólo en EEUU, el ensayo de catorce mil compuestos, llegándose así a las moderna y potentes drogas antipalúdicas sintéticas. Sin embargo ante el desarrollo de resistencia de algunos parásitos a estas drogas se ha tenido que volver, en algunas ocasiones, a la vieja quinina (1970). Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 15 ANNALS DEL SAGRAT COR HOMENOTS Un referente de la hematología moderna Laure Molins Director del Servei de Cirurgia Toràcica Conocí al Dr. Jordi Sans Sabrafén en el Hospital de la Creu Roja de Dos de Maig cuando, en el año 1976, acudí como estudiante interno y, posteriormente, durante mi residencia de cirugía general y hasta su marcha al Hospital Central de L´Aliança. Siempre me impresionó su capacidad de transmitir un gran entusiasmo cuando hablaba de cualquier aspecto de la medicina y, lo más importante, cuando se trataba de un caso clínico, de un paciente con nombre y apellidos. Las sesiones del Comité de Tumores en el que participé se llevaban con estricta puntualidad y valorando siempre el caso presentado desde el punto de vista científico y también humano. El equipo del que se rodeó, estaba totalmente identificado con su máxima de “el paciente lo primero” y esto lo contagiaba a todos los que tomábamos contacto con él. Posteriormente, cuando me incorporé al Hospital Sagrat Cor en el año 1990, tuve la gran alegría de reencontrarme con él y parte de su equipo. Seguía con el mismo entusiasmo y luchando con la administración como ya hizo en Creu Roja, para mantener a su equipo al servicio de los pacientes. El Dr. Jordi Sans Sabrafén ha sido, sin duda, un referente en la Hematología española, en concreto en la Enfermedad de Hodgkin que conocía y “vivía” con absoluta pasión. Ha fallecido manteniéndose firme en sus criterios de respeto a la voluntad del paciente, que ha sabido aplicar en su propia persona, lo que demuestra la sinceridad de sus planteamientos. Quiero desde aquí agradecerle la confianza que profesionalmente me demostró así como recordar las conversaciones, más banales sin duda, sobre nuestro Barça! El Doctor Jordi Sans Sabrafen Nascut l’any 1933, doctor en Medicina, internista, hematòleg, professor de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona, vice-president de la Junta l'Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears durant els anys 1996-1999, Creu de Sant Jordi de la Generalitat de Catalunya, patró de la Fundació Uriach, membre de l'Institut d'Estudis Catalans des de 1994, President de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya, cap de servei successivament de l'Hospital de la Creu Roja, Hospital de l'Aliança, Hospital del Mar va morir el 9 de desembre de 2004. Una de les seves darrerres obres, de la que és coautor, “Obstinació terapèutica” ha estat aprovada per la Reial Academia de Medicina Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 16 MONOGRAFÍA LA FIGURA DEL MAESTRO Dr. Sans Sabrafén, mestre de mestres Jordi Delás Servei de Medicina Interna De totes les diverses facetes d'aquest metge humanista, vull destaca la seva l'etapa de Cap d'Estudis dels nostres hospitals. i com altres valuosos companys i equips, es va perdre també el seu servei d'Hematologia que l'Hospital del Mar va tenir l'excel·lent criteri i oportunitat d'acollir. L'any 1993 va succeir en el càrrec a un altre gran metge humanista i excel·lent amic seu, el Dr. Josep Maria Puigdollers. En els anys terriblement difícils de la fusió dels hospitals de l'Aliança i el Sagrat Cor va tenir el dur encàrrec de mantenir la il·lusió en la docència i trasmetre aquest sentiment a professors i alumnes. Resident i alumnes sabien que venien a un hospital colpejat, partit i repartit. Mirar endarrera sense recança permet seguir mirant amb el cap alt endavant. En aquests moments de records i semblances és obvi que no es va ser just amb el Doctor Jordi Sans i el seu equip. I quan recentment la denominació d'Hospital Universitari s'ha afegit al nom d'Hospital del Sagrat Cor penso que amb aquesta fita hi han tingut molt a veure persones com els doctors Puigdollers, Sans Sabrafen entre tants d'altres. Va mantenir l'interès mitjançant les seves reunions a la sala de Juntes repartint felicitacions i agraïments, en el to acadèmic que és sincer perquè surt del cor. També en les inauguracions de curs a la sala Marquès d'Alfarràs i amb sessions clíniques d'altíssim nivell i mantenint les participacions en congressos del seu servei. Una tarda de l'estiu del 2004, a la Reial Acadèmia el Doctor Sans presentava un llibre. Ja estava malalt i l'acte es retardava. Un dels ponents va avisar que el President, ja havia sortit de casa i que se l'esperava aviat. Sent un home de pau i de diàleg va lluitar. Per la docència, per l'Hospital, per la vida acadèmica i pel seu servei. A finals de l'any 1996 va tenir lloc la segona reconversió Va arribar amb decisió i va fer un parlament emocionant. Ple de llargs silencis a causa de les limitacions de la malaltia. L'auditori va aplaudir llargament, conscient que es tractava d'un dels darrers encontres amb el Doctor Jordi Sans. Un home humà i coratjós. La figura del maestro Eduard Basilio Cap de Departament de Cirurgia El Servicio de Cirugía del Hospital Universitario Sagrat Cor ha tenido el privilegio de tener tres maestros, y tres de sus discípulos los recuerdan a continuación, con añoranza y todo su afecto. La historia de la medicina va unida a la figura del Maestro. En el siglo IV antes de Cristo, Hipócrates redacta su famoso Juramento y en su inicio después de las invocaciones a los Dioses, dice: sus virtudes y justificando y minusvalorando sus defectos. “A aquel que me enseñó este arte, lo querré como a mis padres, compartiré la vida con él y si lo precisa podrá disponer de mis bienes. Consideraré a sus hijos como hermanos y si ellos desean aprender este arte, se lo enseñaré sin retribución alguna.” Con el paso de los tiempos, este Juramento Hipocrático, teóricamente vigente, se ha ido devaluando, y este fenómeno en España ha coincidido con la época de la formación MIR y la instauración de la medicina tecnológica y deshumanizada. Hoy día si preguntas a la mayoría de médicos jóvenes, quién ha sido su Maestro, su reacción pasa del desconcierto, a la sorpresa y a la duda. Y así en todas las Escuelas de Medicina, se ha reverenciado la figura del maestro. Se le ha respetado, reconocido y agradecido su docencia y su “paciencia”, tanto en su faceta científica y artesanal, como en la humana. Y como en el puro enamoramiento: ensalzando Te refieren a continuación con quien “han estado” y de quienes han aprendido alguna técnica especial, sin existir el cariño y el aprecio a su figura. No reconocen el fundamental papel del Maestro y por lo tanto lo niegan o, por el contrario, lo ignoran. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 17 ARTICLE ESPECIAL ¿HABLAMOS CON ELLA? Salid... y preguntad Antonio Segade Servicio de Cirugía Vino a este mundo con una mano aferrada a José y Carmen, en La Escala (Gerona) un 29 de noviembre de 1.902. Con la otra mano asido a la Sirena y al Pastor de quienes todos los ampurdaneses son hijos. Dicen que la tramontana trastorna y agría el carácter; él -inteligente, bueno, honrado, apasionado por su trabajo, con un infatigable deseo de aprender “por saber”- es seguro que nació en un día luminosamente mediterráneo y con Eolo dormido, a la espera de otros a quienes acosar; no a nuestro hombre a quien no debería restar ni un ápice de clarividencia: la humanidad lo necesitaba; habría de ser “cirujano de personas”. De José heredó su capacidad de magisterio; de Carmen su sencillez y humildad; de ambos el amor al prójimo, el amor a la familia y el amor a Dios. La Sirena le llevó al mar del que disfrutó como nadie; de los hombres de la mar aprendió que cada nudo tiene su utilidad; que un “nudo plano” no se desliza y que un “nudo de puerco” carece de fiabilidad; y aprendió a pescar. Pescador de discípulos, pescador de hombres agradecidos y deudores de las enseñanzas que el MAESTRO prodigó a manos llenas. Del Pastor adquirió la capacidad de cuidar a su rebaño compuesto por sujetos de todas las edades, procedencias y sexos. Siempre vigilante, siempre atento a cualquier peligro, siempre dispuesto a ayudar “ustedes trabajen, operen, que yo les ayudo”. Y, sin más, se convertía en ayudante. Y, como buen pastor, no sólo dá, sino que se dá, sin regatear esfuerzo, sin reservarse nada para él. Trabajó, para pagarse los estudios de medicina, como “mozo” del Hospital de la Santa Creu y como interno de la Clínica del Dr. Sala Parés.En 1.927 obtiene la licenciatura en Medicina y Cirugía y sigue trabajando en la misma clínica . En enero de 1.937 ingresa como médico de guardia en la Clínica de Quinta de Salud La Alianza que no abandona hasta su jubilación, con la excepción del período que representa su movilización por parte del ejército para ejercer las funciones de Jefe de equipo quirúrgico del 5º cuerpo de ejército durante la batalla del Ebro. En 1.979 le es concedida la medalla de oro de QSA; a la vez que es nombrado “hijo adoptivo y predilecto” de La Escala, donde, además, adjudican su nombre a la calle donde él tiene su casa, la misma en la que nació. El 30-10-1.981 la Sociedad Catalana de Cirugía le otorga el Premio Virgili. El 28-02-1.983 se produce su jubilación oficial; pero él sigue asistiendo asiduamente al hospital. Siempre consideró su modelo, su guia, su cirujano ideal al Dr. Puig Sureda. Cirujano diestro; maestro generoso que prodigó a manos llenas sus vastos y profundos conocimientos, no solo quirúrgicos; también acerca del hombre y su mundo.Fundamentalmente con la silenciosa lección del ejemplo. Fray Ejemplo es el mejor predicador El 24-06-1.985 le es impuestra la Encomienda de Número al Mérito Civil El 13-12-1.989, a los 87 años de edad, el único Dios al que realmente rindió pleitesía, decidió llamarle y llevarlo a su lado para desde allá seguir vigilando, enseñando y guiando a sus corderos. ¡Cuántas veces, ante una dificultad no nos habremos preguntado ¿cómo lo resolvería el jefe?! De bien nacidos es ser agradecidos; sobre todo con los que nos han enseñado ¿No sabéis quién es? ¿No lo adivináis? Pues, salid. Salid a la calle... ... y preguntad. Y cualquiera os dirá que no puede ser otro que no sea el DR. DN JOSE MASFERRER OLIVERAS, maestro y sabio. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 18 ARTICLE ESPECIAL HOSPITAL SAGRAT COR Semblança biogràfica del Dr. Joan Agusti i Peypoch Joaquim Camarasa i Isanta Servei de Cirurgia Cap el anys seixanta vaig tenir el privilegi, ja d'estudiant, de poder conèixer un dels darrers mestres de la Medicina que a part de desenvolupar la seva habilitat quirúrgica, et feien conèixer el tractament de la part humana del malalt. Agustí, un cop jubilat, envers el nostre Hospital, va ser la redacció de la història d'aquesta casa i només ell amb la seva tenacitat en la recerca de dades i per altra part amb l'aportació de les seves pròpies vivències i records, va poder dur a terme. Nascut a Barcelona el 1909 cursà els estudis a la nostra Facultat de Medicina. La seva vocació per la Cirurgia se li va desvetllar quan va sofrir una fractura que li fou tractada pel Dr. Sarrias també Cap de Servei de l'Hospital durant molts anys. Durant els darrers temps en que encara venia per l'Hospital, i coincidint amb l'inici d'una severa malaltia de la que sabia prou bé el seu fatal pronòstic vàrem poder sentir, per una banda, la joia de la seva companyia, i per altra part, la pregona tristesa que ens produïa veure com aquella forta vitalitat seva s'anava minvant de dia en dia. Ens deixà l'exemple de com exercir la nostra professió sense cercar-hi el lucre, ni el profit, ni la pròpia brillantor, sinó veient en cada malalt un germà nostre que pateix i per qui hem de procurar el guariment, l'alleujament del seu dolor, o tanmateix, el consol del seu sofriment. L'any 1935 fou el del seu primer contacte amb aquest Hospital, on va ingressar com ajudant del servei de Cirurgia que aleshores dirigia el Dr.Marimón i Carbonell. Aquesta primera estada al Sagrat Cor va ésser breu, ja que al cap de poc temps, l'esclat de la nostra guerra civil va interrompre durant tres anys la seva permanència. En acabar la guerra es presentà aleshores a l'Hospital Clínic i guanyà per oposició la plaça de cirurgià de guàrdia del servei d'urgències. Aquestes tasques les féu compatibles amb la seva assistència a l'Hospital del Sagrat Cor, en el Servei de Cirurgia que dirigia llavors el Dr. Colet Torrebadella. L'any 1951,el Patronat que llavors regia l'Hospital el va nomenar cirurgià adscrit al Servei de Digestiu del Dr. Dídac Moxó, amb qui va col·laborar activament operant-li tots els casos quirúrgics del Servei Aquesta llavor però ha estat mantinguda i si mes no augmentada pel seu gran col·laborador el Dr. Josep Prat i Cereceda en el que tots nosaltres "els joves" del Servei veiem la figura del Mestre. Malauradament, fa poc, també ens ha deixat. Ja no podem gaudir del "company Prat" tal com ell es qualificava i, de sobte, ens hem adonat de la gran i difícil missió de continuar, sentir i desenvolupar tots els ensenyaments de la bona praxis mèdica, que ens ha posat a les mans. I finalment, l'any 1955 fou nomenat pel Patronat Cap del Servei de Cirurgia General "A", càrrec que va exercir fins la seva jubilació voluntària l'any 1980. Seria fatigós d'intentar enumerar el gran nombre de treballs, ponències i comunicacions presentats durant la seva llarga i fecunda activitat professional. Fou membre fundador de la Societat Catalana de Cirurgia, de la qual arribà a ésser President els cursos 73-74 i 74-75. Aquesta mateixa Societat, en reconeixement del seus mèrits científics, li atorgà, l'any 1982 el Premi Virgili. Va col·laborar amb el Dr. Salleras, a l'organització d'un "Cicle de Sessions Quirúrgiques Internacionals" que tenia lloc cada any en aquest Hospital durant la dècada dels seixanta. Col·laborà també en els "Cursos d' Especialització Quirúrgica" del Dr. Pi i Figueres a l'Hospital de Sant Pau. Una de les darreres dedicacions del Dr. Tres metges il·lustres, Pijoan de Beristain, Santos Palazzi, Joan Agustí Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 19 ARTICLE ESPECIAL TENS FOC? Víctor Salleras Enric Gil de Bernabé Servei de Cirurgia Vull fer sols quatre ratlles en aquest número dels Annals del Sagrat Cor en homenatge a una de les persones que més temps de la seva vida ha dedicat al nostre hospital i, destacant d’una manera molt important la seva vessant docent com a mestre de cirurgians: El Dr. Salleras El Dr. Víctor Salleras neix a Figueres el mes d’agost de l’any 1915. La seva incorporació l’Hospital va tenir lloc l’any 1951, primer com a ajudant del Dr. Colet i, ja mes endavant, l’any 1959, formant el seu propi servei de Cirurgia, Les seves activitats dins la nostre professió, son nombroses e importants, destacant d’entre elles per la seva transcendència: Ser durant 30 anys cap del Servei de Cirurgia General “B” de l’Hospital del Sagrat Cor, president de la Societat Catalana de Cirurgia durant el període 1975-1977, Premi Virgili concedit per aquesta entitat, e impulsor entusiasta de la Sociedad de Cirugía del Mediterráneo Latino. Les seves inquietuds el varen portar a viatjar per tot el món assistint a nombroses trobades científiques internacionals. alment pràctics i, també, “elegants”, elegància que feia que els que estàvem al seu costat intentéssim imitar-lo en els gestos quirúrgics (cosa que encara fem), elegància en el seu parlar tant culte, elegància en el seu tracte amb el malalt, elegància quan s´adreçava al seu ajudant –quan aquest feia un gest poc ortodox o no de tot el seu agrat: “Dr. X, no faci circo¡¡¡”., elegància..... I honestedat. Honestedat en uns temps, jo diria que cap a la fi de l’època heroica de la cirurgia, en que era molt fàcil no tenir-ne, el que el portava a transmetre una imatge de persona molt seriosa en la pràctica de la seva professió, però transmetent simultàniament una il·lusió per la cirurgia que deixava veure lo molt que li agradava aquesta professió. Penso que la unió d’aquests dos aspectes junt amb la seva total dedicació a l’Hospital (s’hi passava la vida, matins, tardes, caps de setmana i el que calgués), son els que fan del Dr. Salleras una persona molt entranyable i estimada al nostre hospital del qual n’ha escrit una important pàgina. No obstant, aquí no crec que hagi de parlar dels mèrits acadèmics, que son molts, sinó d’una altre vessant, la humana, la del dia a dia com a mestre dels que l’envoltàvem.. Vaig incorporar-me al Servei, recent sortit de la Facultat, quan encara no sabia què era la cirurgia, tot just un any abans de que el Dr. Víctor Salleras fos anomenat President de la Societat Catalana de Cirurgia, és a dir, en una de les seves èpoques de més activitat. La primera impressió fou la del respecte i cert temor que imposen les grans personalitats. Però, poc a poc, me’n vaig adonar de que aquells temors no tenien fonament i que es tractava d’una persona amb unes grans qualitats.. En voldria destacar dues que, al meu entendre, son les que l’hi han donat el seu gran carisma: L’elegància i l’honestedat. Elegància en tots els aspectes, tant, que jo diria que es un “senyor de la cirurgia”. Elegància en la seva manera, heretada del seu mestre el Dr. Puig-Sureda (al qual no vaig conèixer, però que sempre he tingut la impressió de saber exactament com operava veient operar al Dr. Salleras), elegància que el portava a evitar maniobres quirúrgiques innecessàries i a dissenyar instruments quirúrgics que eren re- Ya es conocido que tiempos pretéritos fueron mejores, pero aunque pecando de anticuados, nos sentimos unidos a la figura del Maestro, agradeciéndole su magisterio y su ejemplo y rindiéndoles un merecido homenaje. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 20 www.annalsdelsagratcor.org Ja teniu la web actualitzada i pujada a la xarxa! Què hi ha a www.annalsdelsagratcor.org? Aquest missatge el 2 d’octubre de 2004 ens va fer molta il·lusio. Significava que en aquest món estrany de les sensacions, de l’ànima i esperit de les institucions i dels col·lectius havíem fet un pas endavant. Un arxiu de les darreres edicions dels Annals del Sagrat Cor que es poden consultar amb versió PDF. Teníem un altre àmbit per la reflexió. Mén ellà dels Annals del Sagrat Cor, per tractar el valor afegit a la nostra feina, que de vegades pot semblar, massa simptomàtica i mecànica. Els protocols, en la seva versió 2004-05, amb el compromís d’actualitzar-los amb les revisions que es vagin afeint, sense esperar la nova edició en paper. Hi ha un apartat del comitè d’ètica assistencia. Part i fotos de la nostra història, dels nostres estudiants, dels nostres residents. Qui consulta, qui aporta material a www.annalsdelsagratcor.org? Un simpàtic comptador amb banderetes ens mostra que també es consulta la web a l’altra cantó de l’Atlàntic, als Estats Units. Són benvingudes les col·laboracions. Història, protocols, fotografies, comités científics, actes i descripció dels serveis. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 21 COMITÉ D’ÈTICA ASSISTENCIAL CONSTITUCIÓ I ACTIVITATS Comitè d’ética assistencial de l’Hospital Universitari del Sagrat Cor CRONOLOGIA Formació del comitè Juny 1998, posada en marxa de la comissió gestora del Comitè d'Ètica Assistencial Individual i col·lectiva. Setembre 1998, constitució. Agost 2001, acreditació per part de la Direcció General de Recursos Sanitaris del Departament de Sanitat i Seguretat Socials de la Generalitat de Catalunya. Objectius Promoure la reflexió sobre els aspectes ètics o morals de l'acció sanitària i afavorir el diàleg interdisciplinari dels diferents agents que intervenen. FUNCIONS Ajudar a la pressa de decisions en conflictes (assessorar), promoure canvis d'actituds i pràctiques (protocols, guies, documents, enquestes) i facilitar la formació en aquest camp (sessions, cursos). REFLEXIONS PEL S. XXI La pràctica mèdica no te sentit si no es en el benefici del pacient. El coneixement científic no pot substituir la capacitat de les persones de decidir per si mateixes. MEMBRES 2005 Santiago BARBA SOPEÑA metge, president del CEA, [email protected] Rosa BATET MASFERRÉ, infermera, secretària del CEA Joan Josep BRASO TADEO, metge Eduardo IRACHE ESTEBAN, metge Empar LOPEZ COLOMER infermera Llúcia MATA HAYA, directora d'infermeria Sebastià MONZO FELIU, metge Mª. Teresa NERIN GABAS, infermera Loli ORTIZ TAUSTE, auxiliar clínica, secretària del CEA L'èxit d'una acció terapèutica (el pacient rep allò que es bo per a ell) es basa en la bondat/qualitat de la relació professional-pacient i en l'aplicació dels coneixements científics comprovats. Canvis que es fan necessaris. Canvi d'una pràctica basada en una acció benèfica fonamentada en el paternalisme cap una pràctica on es reconeix la capacitat del pa-cient de decidir sobre ell mateix. Regeneració moral del sistema. Posar el malalt al centre del Sistema Sanitari. Nieves PINA JUSTE, assistenta social Carles PUERTAS RAMÓN, associat/usuari Júlia REY, infermera Mª. Teresa VERNET MARCH, directora mèdica Javier VICENTE SANCHEZ, advocat, assessor legal Marius MORLANS, assessor expert Posar el binomi malalt-professional al centre de l'atenció sanitària Canvi en la mirada cap el pacient, l'acció sanitària ha de fonamentar-se en el coneixement científic però es absolutament insuficient si no hi ha una valoració personal tenint en conta els valors del pacient. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 22 CONTRACEPCIÓ D’EMERGÈNCIA COMITÈ D’ÈTICA ASSISTENCIAL DOCUMENT DE DISCUSIÓ I RECOMANACIONS DAVANT LA PRESCRIPCIÓ A MENORS DE “LA PÍNDOLA DE L’ENDEMÀ” (CONTRACEPCIÓ D'EMERGÈNCIA) El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha donat instruccions als hospitals perquè els seus serveis d’urgències atenguin i facilitin la prescripció de la “píndola de l’endemà” (Levonorgestrel) en aquelles circumstàncies indicades (relació sexual de risc d’embaràs accidental en les 24 – 48 hores prèvies). Ha facilitat el fàrmac amb un “pack” d’acompanyament informatiu. La Direcció Mèdica del Hospital ha demanat al CEA una valoració i dictamen, si s’escau, sobre el possible conflicte ètic que es pot presentar donat que la demanda d’atenció la poden sol·licitar menors d’edat sense l’acompanyament dels seus tutors. Com a norma general l’atenció sanitària a un menor ha d’ésser amb el coneixement i autorització del tutor (pares) sobretot si se’n deriva prescripció o pràctica sanitària invasiva o amb seqüeles. Això pot plantejar el conflicte ètic de si s’ha de respectar la demanda d’un menor que no vol que els seus pares coneguin la situació que ha generat la consulta (demanda de la “píndola de l’endemà”). S’ha comentat i debatut al CEA en 2 sessions, amb la presència d’un membre del S. De Ginecologia i Obstetrícia i amb el suport de l’assessor legal del CEA. Tot i que no hi ha una normativa clara al respecte, en els diferents documents legals existents s’estableix, respecte a l’autonomia dels menors, que cal valorar la opinió dels menors a l’hora de prendre decisions d’accions sanitàries sobre ells i en els aspectes que afecten a la esfera més personal o íntima cal valorar la maduresa del mateix per prendre decisions autònomes. S’estableix la figura de “menor madur” quan aquest té capacitat de comprendre allò del que se l’informa i les conseqüències de la decisió, es situaria a partir dels 12 anys, deixant en el criteri del facultatiu la responsabilitat d’avaluar la maduresa del menor. En el supòsit que se’ns planteja cal tenir en compte la repercussió de la manca d’atenció per una banda (la no prescripció sense l’autorització paterna/materna) i la repercussió del propi tractament (efectes per l’estimulació hormonal amb poc risc), entenent que amb més raó s’ha de ser receptiu a la demanda del menor. Es posa de manifest el traspàs de responsabilitat sobre el professional i la manca de normativa concreta que garanteixi la manca de conflictes. RECOMANACIONS En matèria d’autonomia de pacients la legislació actualment vigent presumeix la majoria d’edat de les persones que tinguin complerta l’edat de 16 anys. Per tant, llevat que s’apreciï una incapacitat, a les dones que tinguin aquesta edat cal considerar-les suficientment capacitades per rebre de forma autònoma i responsable l’esmentat tractament. Amb relació als menors d’aquesta edat correspon al metge valorar si té el grau de maduresa suficient per entendre l’abast, la consistència i les conseqüències del mateix. En aquest judici s’han de ponderar les circumstàncies de cada pacient i de cada cas, amb relació amb aquest concret tractament. La consideració que la pacient gaudeix de la suficient maduresa i autonomia per decidir respecte d’aquest tractament implica que s’ha de respectar alhora el seu dret a la intimitat i confidencialitat sobre aquest procés assistencial. La prescripció i dispensació de la píndola de l’endemà no es pot limitar a un acte de prescripció automàtica. Ha d’anar acompanyada d’una entrevista, amb l’explicació i l’assessorament adient sobre aquest mètode anticonceptiu (consistència, condicions d’utilització, efectes secundaris,...) i sobre les alternatives regulars d’anticoncepció que evitarien el recurs a aquest mètode. Per tal de facilitar el compliment del deure d’informació que comporta la prescripció i dispensació d’aquest tractament seria convenient lliurar a la dona un full que contingui la informació essencial sobre el mateix (Annexem el model de full informatiu del Departament de Salut). Si no hi ha cap element que permeti fer dubtar de la capacitat de la pacient, si es donen les condicions per a la indicació del tractament i si se li ha facilitat a la interessada la informació corresponent, tampoc no es pot atribuir cap responsabilitat al metge sobre aquesta actuació, ni sobre si la posterior utilització de la píndola per part de la pacient ha estat correcta o no. La dispensació d’aquest mètode contraceptiu, per les seves connotacions ètiques, pot derivar en situacions d’objecció de consciència. En qualsevol cas, s’ha de tenir present que, en la mesura que és una prestació re- Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 23 COMITÈ D’ÈTICA ASSISTENCIAL CONTRACEPCIÓ D’EMERGÈNCIA coneguda pel Departament de Salut, ha de quedar garantida l’accessibilitat al mateix a tota dona que ho demani, amb la rapidesa que exigeixi la seva eficàcia i, en principi, en tots els centres en què segons les indicacions del Departament ha d’estar disponible. Aquest dret a rebre assistència no ha de limitar el dret individual d’un professional a la objecció de consciència, en tot cas l’Hospital i el S. de Ginecologia i Obstetrícia, com servei responsable de l’atenció sanitària, ha de posar els mitjans per que resti garantida la prestació sanitària. Comitè d’Ètica Assitencial Hospital Universitari Sagrat Cor Març 2005 DESPRÉS DEL TRACTAMENT • Aquest tractament encara que falla poques vegades, no sempre evita l'embaràs. • La regla ha de venir, com a màxim, a les 3 setmanes després del tractament. Si no és així, t'has de fer una prova d'embaràs. • Abans que comenci la menstruació pots tenir petites pèrdues de sang i la regla pot tenir una durada i quantitat diferent de l'habitual. • Després que et vingui la regla és convenient que consultis un professional per rebre informació sobre mètodes anticonceptius. MOLT IMPORTANT Aquest tractament només serveix per evitar l'embaràs en aquesta relació sexual, per tant, en les pròximes relacions sexuals has d'utilitzar algun mètode contraceptiu segur ANNEX I. FULL INFORMATIU PER LLIURAR A LA DONA Instruccions per a la utilització de la contracepció d'emergència amb "la pastilla de l'endemà" La contracepció d'emergència és un tractament per evitar l'embaràs, després d'una relació sexual en la qual no s'han utilitzat mètodes anticonceptius o s'hi han utilitzat incorrectament. Cal prendre les pastilles al més aviat possible i abans de les 72 hores (3 dies) després de la relació sexual amb risc d'embaràs. De tota manera, tot i que en disminueix bastant l'eficàcia, pot ser útil prendre-les fins a les 120 hores (5 dies). Hi ha mètodes contraceptius segurs i eficaços per prevenir un embaràs no desitjat. El preservatiu masculí i femení és l'únic mètode que evita al mateix temps l'embaràs i les infeccions de transmissió sexual, inclosa la sida i, per tant, és molt recomanable. Si tens dubtes, pots dirigir-te al teu centre d'atenció primària / Programa d'atenció a la salut sexual i reproductiva, o bé pots trucar al telèfon de "Sanitat Respon 24 hores" 902 111 444 COM PRENDRE EL TRACTAMENT • 1 dosi única (2 pastilles juntes), al més aviat possible Norlevo® o bé Postinor® • Si prens les pastilles amb algun aliment les digeriràs millor. • Si vomites abans que hagin passat 3 hores d'haver pres les pastilles, cal fer tractament per als vòmits i tornar-te-les a prendre. • En cas que tornis a vomitar en les 3 hores següents després de repetir la dosi. En cas de voler pendre aquesta píndola, sempre cal que consultis a un professional especialitzat. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 24 ANNALS DEL SAGRAT COR BIBLIOGRAFIA Accés lliure a la bibliografia científica Mª José Sánchez Biblioteca Els darrers temps la literatura científica està en un procés de canvi. L'aparició i expansió d'internet ha generat un ampli debat (1) sobre el tema de l'accés lliure a aquesta informació entre bibliotecaris, editors, societats i investigadors. I així, mentre que gairebé tothom està d'acord amb un accés lliure, que vol dir gratuït, també resulta evident que l'obtenció dels coneixements, la recerca, la gestió de tota aquesta informació i el procés que implica posar-la a l'abast de tothom generen unes considerables despeses que ens porten al punt clau: qui ha de pagar? (2). L'accés igualitari i universal a la informació sanitària ha estat reconegut a l'últim esborrany de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) World Report on Knowledge for better Health (3) com una part important de l'estratègia global per reduir les disparitats sanitàries i acomplir els Objectius de Desenvolupament del Mil·leni adoptats per l'ONU relatius a la salut. Aquest document planteja com a una qüestió principal que "l'accés equitatiu als resultats, tant publicats com inèdits, de la investigació constitueix una prioritat". Identificar les necessitats Localitzar la informació Sintetitzar la informació Aquest repte no es pot resoldre de manera aïllada, sinó que forma part d'un cercle que es retroalimenta: Amb aquestes premisses passem a informar-vos d'una varietat de propostes d'accés lliure a traves d'internet per tal que pugueu valorar-les i fer-ne ús: MEDLINE - PUBMED http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi A l'actualitat és pràcticament impossible parlar de fonts d'informació sense anomenar la National Library of Medicine(NLM) dels Estats Units, institució que elabora la bases de dades Medline que és, a més, la font d'informació més utilitzada mundialment. El fet de ser una institució depenent de l'Administració ha afavorit que des de 1997 ofereixi accés gratuït e il·limitat a través de Pubmed, eina accessible via web i desenvolupada per la pròpia NLM i el National Center for Biotechnology Information i els editors de les revistes biomèdiques. Aquesta base de dades inclou, a més de la bibliografia tradicional, cites electròniques provenents directament de les pròpies editores e informació d'interès sanitari general. El problema principal per l'usuari particular és la obtenció del document complet. BIBLIOTECA VIRTUAL EN SALUD http://bvs.isciii.es/E/index.php INSTITUTO DE SALUD CARLOS III http://www.isciii.es/publico/ El Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, anteriormente Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) de la OPS/OMS (São Paulo, Brasil) coordina el projecte pel desenvolupament de la Biblioteca Virtual en Salut (BVS), amb la intenció d'aconseguir una font homogeneïtzada per l'accés i distribució d' informació, documentació i coneixement científic i tècnic en salut, amb un patró selectiu en quant a contingut i seguint paràmetres de rigor pel que fa a la qualitat de les fonts. La qualitat de la BVS es garantitza a dos nivells: el primer, mitjançant l'aplicació de pautes comunes en el dissenys dels portals, definides per BIREME-OPS/OMS, el segon, per l'establiment d'uns criteris de selecció que cada Centre Coordinador Nacional ha d'aplicar. Cada país participant, a través del seu Centre Coordinador, desenvolupa la seva pròpia BVS. El Centre Coordinador a Espanya és la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud (BNCS) de l'Institut de Salut Carles III. SCIELO ESPAÑA http://scielo.isciii.es/scielo.php/lng_es SciELO España és una biblioteca virtual formada por una col·lecció de revistes científiques espanyoles de ciències de la salut seleccionades d'acord a uns criteris de qualitat preestablerts. El projecte SciELO és el resultat de la cooperació entre BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) i FAPESP (Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de São Paulo) i està éssent desevsolupat a España per la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud (BNCS), gràcies a l'acord de col·laboració establert entre la OPS/OMS i l'Instituto de Salud Carlos III. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 25 ANNALS DEL SAGRAT COR BIBLIOGRAFIA COCHRANE LIBRARY PLUS EN ESPAÑOL http://www.update-software.com/clibplus/clibplus.htm L'accés universal gratuït a la Cochrane Library Plus, a tot el territori espanyol, és possible gràcies a la subscripció realitzada pel Ministeri de Sanitat i Consum. La Col·laboració Cochrane és una organització internacional sense ànim de lucre, que s'estructura en varis nivells o "entitats", cadascuna d'elles amb responsabilitats i funcions específiques. La Col·laboració Cochrane s'ha desenvolupat com resposta al repte de preparar revisions sistemàtiques i actualitzades sobre els efectes de l'atenció sanitària i difondre-les per tal d'ajudar a aquells que necessiten tomar decisions clíniques i sanitàries ben fonamentades. INSTITUT CATALA DE LA SALUT http://www.gencat.net/ics/professionals/index.htm Aquesta és una pàgina que ens permet accedir a bona part de la informació produïda pels organismes oficials de la Generalitat de Catalunya en matèria de salut. PUBLIC LIBRARY OF SCIENCE http://www.publiclibraryofscience.org/ La Public Library of Science (PLoS) és una organització sense ànim de lucre de científics i metges amb l'objectiu de fer que la literatura mèdica i científica a nivell mundial sigui un recurs d'accés lliure i públic. de la recerca biomèdica. BioMed Central i recolza l'esperit de la Public Library of Sciences. FLYING PUBLISHER http://flyingpublisher.com/ A on trobareu links a: Amedeo.com: http://www.amedeo.com/ guía de literatura mèdica. Free medical journals site: http://www.freemedicaljournals.com/ Free books for doctors: http://www.freebooks4doctors.com/ amb llibres en espanyol Golden links for doctors: http://www.goldenlinks4doctors.com/ Medicine on Earth: http://www.medicineonearth.com/ MEDSCAPE http://www.medscape.com/ Recull que permet accedir a un ampli ventall de informació mèdica i d'eines d'educació. Pertany a WebMD Corporation. Ah!! i no oblideu: ANNALS DEL SAGRAT COR www.annalsdelsagratcor.org BIBLIOGRAFIA Com a novetat, el mes d'octubre han presentat el numero inaugural de PLoS Medicine, una revista mèdica internacional d'accés lliure de la Public Library of Science i que podeu consultar a http://medicine.plosjournals.org/ 1. Nature web focus. http://www.nature.com/nature/ focus/accessdebate/ BIOMED CENTRAL http://www.biomedcentral.com/ http://www.biomedcentral.com/browse/journals/ Es una empresa editora independent que pretén proporcionar accés lliure immediat al material provenent 3. WHO. World report on knowledge for better health. Geneva: World Health Organisation, 2004. Disponible a: http://www.who.int/rpc/meetings/en/spanish_ executive_summary.pdf (Amb accés el 26 de novembre de 2004) 2. Abbasi K, Butterfield M, Connor J, Delamothe T, Dutton S, Hadridge P, et al. Four futures for scientific and medical publishing. BMJ 2002; 325: 1472-5. Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 26 Annals del Sagrat Cor Hem d’agraïr el mecenatge i col·laboració de persones i institucions que fan possible que aquests elements de comunicació es facin realitat. El nostre agraïment a Montse Garrido i Laboratorios Italfármaco Roberto Sánchez Parra i Boehringer Ingelheim Beatriz Costillas i Grupo Ferrer Francisco Fanega, Blanca Serrat i Laboratorios Servier www.annalsdelsagratcor.org Annals del Sagrat Cor Vol. 11, número 1. Febrer-Juny 2005 27
![[Video] Contrainfos 15](http://s2.studylib.es/store/data/003576404_1-988edfe98c377955d4fbcb326279c83b-300x300.png)
